姓名

性别

出生日期

入学年月

考生号

层次

专 业

学号

所在学院

年级

班级

申请休学时间

  年    月    日至      年    月     日

休学原因

□精神疾病   □传染疾病   □其它疾病   □其它原因

休

学

申

请

                                 申请人：

                                               年   月   日

学院意见：

班主任（签名）：

学院负责人（签名、盖章）：

                 年   月   日

学籍管理部门意见：

经办人（签名）：

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学校意见：

                       分管校长（签名）：

                                                             年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经批准，同意该生于     年  月  日至     年  月  日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

                                                经办人（签名）：

                                                           年   月   日